Inschrijfformulier

U kunt zich weer als nieuwe patient inschrijven in onze praktijk.

Wij nemen alleen patienten aan die wonen binnen de gemeente Oegstgeest. 

Als u zich in wilt schrijven in onze praktijk kunt u dat doen door alvast onderstaand formulier in te vullen en elektronisch of per post naar ons op te sturen. Wij zijn gevestigd  aan de Apollolaan 230, 2341AV te Oegstgeest.

Wilt u tevens een  kopie van een identiteitsbewijs ( paspoort of rijbewijs) per post naar ons opsturen of inleveren bij de praktijk?  Dit hebben wij nodig voor de definitieve inschrijving.

Wilt u zich dan ook  afmelden dmv een uitschrijfformulier of telefonisch verzoek bij uw vorige huisarts en hem of haar vragen uw gegevens naar ons op te sturen?

Wilt u de wijziging tevens bij uw (nieuwe) apotheek opgeven?

Wij stellen het daarnaast op prijs om binnen een maand na inschrijving een kennismakingsgesprek te houden. Wilt u dan tevens een identiteitsbewijs en uw verzekeringsgegevens meenemen?

Wij kunnen geen herhalingsrecepten voorschrijven als wij geen mediche gegevens van u hebben en als er nog geen kennismakingsgesprek heeft plaatsgevonden.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.

Contact

Spoednummer 071-5156200 toets 1
 

Huisartsenpraktijk Apollolaan

Apollolaan 230
2341 AV Oegstgeest
Telefoon:
071-5156200
Fax:
071-5176392
email: praktijkapollolaan@ezorg.nl
Routebeschrijving >