Reisvaccinatie

Reizigersadvies:

Voor het reizigersadvies, wordt een vollledige analyse gemaakt van de reis die u gaat maken.

Deze informatie wordt gecombineerd met uw persoonlijke medische voorgeschiedenis.

Daarnaast krijgt u algemene informatie over bv bescherming tegen muggen en zwemmen in zoet water.

Het gaat  niet alleen om welk land u bezoekt, maar ook 

- hoe lang u er verblijft

- op welke hoogte

- in welke regio

Met een op maat gesneden advies, kunnen we u de kans dat u met een tropische ziekte terugkomt verkleinen.

Wilt u dit formulier min. 6 weken vóórdat u op reis gaat, insturen of inleveren bij de assistente en tevens een copie van uw vaccinatieboekje meesturen of het boekje meenemen.

Kosten:

Er zijn kosten verbonden aan het maken en uitvoeren van een reisadvies.

Een reisadvies kost E 57,13  (inclusief geven van vaccinaties).

Voor een enkelvoudige injectie (zonder uitgebreid advies) betaalt u een " klein reisadvies" a E 28,50.

Voor een malariarecept: E 14,25

U krijgt van ons een kwitantie. Meestal kunt u de nota opsturen naar uw verzekering.

De eventuele vaccinatievloeistoffen moet u bij de apotheek betalen.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Spoednummer 071-5156200 toets 1
 

Huisartsenpraktijk Apollolaan

Apollolaan 230
2341 AV Oegstgeest
Telefoon:
071-5156200
Fax:
071-5176392
email: praktijkapollolaan@ezorg.nl
Routebeschrijving >